Formulaire de retrait

Partie plaignante : Remplissez le présent formulaire si vous souhaitez retirer votre ou vos plaintes déposées auprès de la Commission.

Une fois que nous aurons reçu et examiné le formulaire, nous enverrons une lettre de retrait à vous ou à la personne qui vous représente ainsi qu’à l’organisation ou à la personne contre laquelle vous avez déposé une plainte. Nous fermerons alors votre dossier et aucune autre mesure ne sera prise.

Instructions générales

Lorsque vous aurez rempli le formulaire et cliqué sur Soumettre, une copie du formulaire sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez indiquée dans le formulaire, ainsi qu’à la Commission.
Si vous avez des questions, vous pouvez communiquer avec nous par courriel à l’adresse complaint.plainte@chrc-ccdp.gc.ca. Assurez-vous d’inscrire votre nom et votre numéro de dossier de plainte.
Conservez une copie de votre formulaire de retrait et de tous vos documents.

Renseignements sur votre plainte

Nom de la personne qui retire sa plainte

Prénom

Nom de famille

Adresse courriel

Confirmer l’adresse courriel

Numéro du dossier de plainte (s’il y a plus d’un dossier, veuillez tous les énumérer)

Nom de la partie mise en cause

Prénom

Nom de famille

Nom de l'organisation

Je retire ma plainte parce que

J’ai réglé/résolu ma plainte avec la ou les parties mises en cause

Je souhaite abandonner mes procédures de plainte

Consentements

Je comprends qu’en retirant ma ou mes plaintes, je ne pourrai pas les réactiver ni présenter une nouvelle plainte portant sur les mêmes motifs à quelconque moment dans le futur.

Déclaration et signature

Si vous déposez votre formulaire par voie électronique, votre signature numérique représente votre signature légale.

Je déclare qu’à ma connaissance, tous les renseignements que j’ai fournis dans le présent formulaire sont véridiques, complets et exacts.

Date

Nom en caractères d’imprimerie